جزئیات بیمه ناباروری و بیماری اوتیسم

علیرضا رمزی در نشست خبری که امروز در اداره کل بیمه سلامت استان برگزار شد، اظهار کرد: آغاز دی‌ ماه ۱۴۰۰ زمان اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی است و از این زمان هیچ‌گونه نسخه‌نویسی کاغذی انجام نمی‌شود. با صرفه‌جویی ناشی از اجرای این طرح امکان ارائه خدمات برای درمان ناباروری و همینطور افزایش تعهدات بیمه نسبت به بیمه‌شدگان زیر هفت سال مبتلا به اوتیسم مهیا شده است.

وی با بیان اینکه طبق قانون بودجه ۱۴۰۰ سازمان‌های بیمه‌گر از ابتدا دی ماه مجاز به استفاده از نسخ غیرالکترونیک نخواهند بود، گفت: در همین راستا از ابتدای سال جاری بیمه سلامت به شکلی هوشمندانه و زمان‌بندی شده استفاده از نسخه‌های الکترونیک را به‌ کار گرفت. از اردیبهشت‌ماه برای صندوق بیمه سلامت و بیمه روستایی و از خرداد ماه برای بقیه صندوق‌ها عملا دفترچه‌ای چاپ نشده است. همچنین زمان آغاز استفاده از نسخه الکترونیک از امسال نیست بلکه فرآیند آن از نیمه دوم سال ۱۳۹۸ با تبادل الکترونیک اسناد بستری آغاز شد؛ به‌ طوری که مردم زمانی که به بیمارستان مراجعه می‌کردند، با کد ملی پذیرش می‌شدند. از سال ۱۳۹۹ نیز در بخش درمان سرپایی نیز به سمت الکترونیکی شدن نسخه‌ها حرکت کردیم.

مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی خاطرنشان کرد: با تمهیدات در نظر گرفته شده توانستیم به شرایطی برسیم که یک‌ هفته مانده به اجرای قانون در شرایطی هستیم که ۲۲ استان کشور بیش از ۸۰ درصد از نسخه‌های الکترونیک استفاده می‌کنند. در استان ما نیز  قریب به ۸۰ درصد نسخه‌ها در بخش دولتی دانشگاهی به صورت الکترونیک تولید می‌شود و در بخش غیردولتی، یعنی بخش خصوصی، خیریه و عمومی نزدیک به ۷۰ درصد نسخه‌ها به صورت الکترونیک است؛ به‌ طور مثال اگر ماهانه مثلا ۵۰۰ هزار نسخه در سطح استان صادر می‌شود، ۴۰۰ هزار نسخه از آن الکترونیکی است که ۷۰ درصد آن هم مربوط به مشهد است.

وی افزود: بنابراین در به‌ کارگیری نسخه‌های الکترونیکی یک الزام قانونی وجود دارد. سازمان بیمه پس از این نمی‌تواند نسخه غیرالکترونیک پرداخت کند. با توجه به شرایط قانونی و پیگیری سازمان در سطح کشور تاکنون در این مسیر هوشمندانه حرکت کرده‌ایم تا کمترین دغدغه در مردم ایجاد شود. در حال حاضر در اکثر استان‌ها ۸۰ درصد نسخه‌ها نیز الکترونیکی صادر می‌شود.

رمزی در خصوص محاسن استفاده از نسخه‌های الکترونیکی گفت: دفترچه مشکلات زیادی داشت؛ مثلا مردم در صورت همراه نداشتن دفترچه نمی‌توانستند از خدمات بهره ببرند. گاهی دفترچه گم می‌شد و تا یک ‌ماه ارائه خدمات متوقف می‌شد. در حال‌ حاضر با این فرآیند شرایط تسهیل و تسریع خدمات برای بیمه شدگان فراهم شده و مهم‌تر از همه برای پزشکان امکان دسترسی به سوابق بیمه‌شدگان وجود خواهد داشت.

وی با تاکید بر اینکه هر فرد بیمه شده بایستی شماره تلفن همراهی را در سامانه درج نماید که متعلق به خود آن شخص و فعال ‌باشد، گفت: یک موضوع مهم در فرآیند تجویز نسخه الکترونیک این است که پیامک کد رهگیری برای تلفن همراه فرد بیمه شده ارسال می‌شود که فرد از طریق آن می‌تواند مسائل مربوط به خود را پیگیری کند. بنابراین الزاما شخص بیمه‌شده باید شماره تلفن همراهی را در سامانه ثبت نماید که متعلق به خود او و البته فعال باشد.

مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی افزود: بیمه‌شدگان به‌ منظور اصلاح اطلاعات مانند اصلاح کد ملی، شماره تلفن همراه  و… می‌‎توانند به آدرس bimehsalamatiranian.ir  یا به دفاتر پیشخوان دولت مراجعه نماید.

وی با بیان اینکه مسیر ساده‌ای برای مردم جهت پرسش و پاسخ و پاسخگویی شبانه‌روزی فراهم شده، گفت: شرایطی فراهم شده تا مردم به‌ راحتی از پوشش بیمه‌ای خود مطلع شوند. از طریق شماره‌گیری کد دستوری ستاره ۱۶۶۶ مربع(#۱۶۶۶*) کدملی از آن‌ها درخواست می‌شود و پس از ثبت آن می‌توانند به اطلاعات دفترچه دسترسی یابند و نسبت به تمدید دفترچه اقدام کنند.

رمزی افزود: علی‌رغم اینکه شرایط فراهم شده اما هنوز هشت درصد مردم کشور بیمه نیستند. قانون و دولت این شرایط را فراهم کرده‌اند که افراد فاقد پوشش بیمه به راحتی از طریق بیمه‌نامه سلامت همگانی رایگان از خدماتی که در تعهد سازمان است برخوردار شوند. سرانه ماهانه برای هر نفر در بیمه ایرانیان ۸۵۰ هزار تومان برای استفاده در بخش دولتی و خصوصی است ولی بیمه سلامت رایگان عمدتا در بخش دولتی قابلیت استفاده دارد.

وی با بیان اینکه با توجه به صرفه جویی که در سازمان بیمه سلامت با اجرا برنامه نسخه‌نویسی الکترونیک انجام گرفته، درمان ناباروری نیز در تعهد بیمه سلامت قرار می‌گیرد، گفت: ارائه خدمات برای درمان ناباروری و همینطور ارائه خدمات به افراد مبتلا به اوتیسم از جمله خدماتی است که به‌ وظایف بیمه اضافه شده است. به‌ عبارتی صرفه‌جویی که از قبل جایگزینی نسخه الکترونیک به‌ جای نسخه کاغذی اتفاق افتاد، باعث شده که بتوانیم خدمات اوتیسم و ناباروری را نیز که تاکنون جزو خدمات بیمه نبوده به‌ وظایف بیمه افزوده شود.

مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی افزود: بر این اساس درمان ناباروری در تعهد بیمه سلامت قرارگرفته و با ابلاغ شیوه‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های قانونی اداره کل بیمه سلامت خراسان رضوی مجاز به عقد قرارداد با مراکز درمان ناباروری در سطح استان شده است که این مراکز می‌توانند مالکیت دولتی دانشگاهی یا مالکیت خصوصی و خیریه‌ای داشته باشند. در حال حاضر پنج مرکز ناباروری فعال در استان مستقر است که با مکاتبه‌ای که با دانشگاه‌ها و سازمان‌های نظام پزشکی شهرستان‌های استان انجام شده، کلیه مراکز ناباروری دعوت به همکاری شده‌اند اما تاکنون هیچ قراردادی بسته نشده و هیچ بیماری از مزایای بیمه استفاده نکرده است.

وی با بیان اینکه هر کدام از زوجین نابارور می‌توانند تا مبلغ ۶ میلیون تومان از مزایا استفاده کنند، گفت: این موضوع مقارن شده با سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه جمعیت است. نکته مهم در بیمه درمان ناباروری ملاک بیمه زوج است و نیازی نیست هم زوج و هم زوجه بیمه شده باشند. در صورتی که مرد تبعه ایران باشد، بیمه ناباروری به او تعلق می‌گیرد؛ بنابراین اگر زن ایرانی با مرد خارجی ازدواج کند، بیمه ناباروری به آن‌ها تعلق نمی‌گیرد.

مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی عنوان کرد: بیمه پوشش ۹۰ درصدی هزینه‌های درمان ناباروری را متقبل شده است؛ به این صورت که مبلغ حدالاقل ۵۵۰ هزار تا چهار میلیون و ۱۰۰ هزار تومان در بخش دولتی و از ۹۷۶ هزار تا ۶ میلیون و ۹۰۰۰ هزار تومان در بخش عمومی، غیردولتی و خصوصی در نظر گرفته شده است. به همین‌ دلیل انتظار است مراکزی که در زمینه درمان ناباروری فعالیت می‌کنند، به اداره مراجعه و قرارداد منعقد کنند تا کسانی که در گروه این خدمات قرار می‌گیرند، بتوانند از آن بهره‌مند شوند. در حال حاضر این دستورالعمل آماده است و از اول سال قابلیت اجرایی شدن دارد.

رمزی با بیان اینکه خبر خوش دیگر افزایش تعهدات بیمه نسبت به مبتلایان به بیماری اوتیسم است، گفت: بیمه شدگان زیر هفت سال مبتلا به اوتیسم که از طریق انجمن اوتیسم، وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی پذیرش و به سازمان ما اعلام و نشانه‌دار شوند، می‌توانند از ۶ خدمتی که برای آن‌ها در نظر گرفته شده  استفاده کنند. برخی از این خدمات عبارتند از کار درمانی، گفتار درمانی، مداخلات روانشناسی رفتاری، مشاوره و… .

وی افزود: در حال‌ حاضر ۱۱۳ بیمار اوتیسم در کل کشور شناسایی شده‌اند که تاکنون ۹ مرکز تخصصی اوتیسم در استان با ما قرارداد بسته‌اند. ما از مراکزی که در حوزه اوتیسم فعالیت می‌کنند، تقاضا داریم که حتما با بیمه سلامت قرارداد منعقد کنند.

مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی با تاکید بر اینکه از دیگر مزایای نسخه‌نویسی الکترونیک این است که مسیر را برای دسترسی به پرونده سلامت هر فرد ایرانی ممکن می‌کند، گفت: هر فرد ایرانی دارای کارت ملی از این طریق می‌تواند پرونده سلامت داشته باشد که محتوای تمام اسناد سوابق و درمان‌های گذشته بیمار در آن موجود است و فایل مناسبی برای استفاده پزشک معالج و بیمه شده به حساب می‌آید.

وی افزود: از محاسن برخورداری پرونده سلامت این است که فرد می‌تواند به‌ راحتی با مراجعه به پرونده سلامت شخصی خود از مدارک استفاده نماید و حین درمان خود پزشک هم به سوابق پزشکی او دسترسی دارد. به‌ طور مثال زمانی که بیماری آسیب‌دیده و هوشیار نیست و به بیمارستان منتقل می‌شود، معمولا هیچ دسترسی به سابقه‌ درمانی و پزشکی بیمار نمی‌شود اما در صورت دسترسی به پرونده سلامت الکترونیک در کنار نسخه‌نویسی الکترونیک به‌ راحتی می‌توان به سوابق پزشکی درمانی بیمار دسترسی داشت.

رمزی با بیان اینکه استان خراسان رضوی رتبه اول جمعیت تحت پوشش در سازمان بیمه سلامت را در کشور دارد، گفت: در جمعیت ۶ میلیون و ۴۰۰ هزار نفری استان خراسان بالغ بر  سه میلیون و ۶۸۵ هزار نفر تحت پوشش بیمه هستند؛ یعنی حدود ۵۸ درصد جمعیت. یک میلیون و ۸۰۱ هزار نفر در صندوق بیمه روستایی، یک میلیون و ۲۷۵ هزار نفر در صندوق بیمه سلامت همگانی رایگان، ۳۷۹ هزار نفر در صندوق کارمندی و ۱۹۴ هزار نفر در صندوق سایر اقشار عضویت دارند. بر این اساس خراسان رضوی از نظر جمعیت تحت پوشش در سازمان بیمه سلامت رتبه اول و در صندوق بیمه سلامت همگانی رایگان رتبه دوم را در اختیار دارد.

وی در خصوص وضعیت پرداخت‌ها و انباشت بدهی بیمه و مطالبات معوقه گفت: به‌ دلیل الکترونیک شدن نسخه‌نویسی، سند به‌ سرعت دریافت و پرداخت می‌شود. در سال ۱۴۰۰ مبلغ ۱۵۶۸ میلیارد تومان جذب اعتبار داشته‌ایم که از نظر تخصیص اعتبار سرایط مناسبی است. از این میزان ۱۰ هزار و ۴۸۰ میلیارد تومان در سطح ۲ و سه  و ۱۶۰ میلیارد تومان در سطح یک روستایی مصرف شده است. از این میزان ۱۰۲۵ میلیارد تومان مربوط به مطالبات سال ۱۴۰۰ و ۵۴۳ میلیارد تومان بابت مطالبات سال ۱۳۹۹ پرداخت شده است.

مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی با بیان اینکه یکی از مهم‌ترین اقدامات در شرایط کرونایی تعهدات دارویی رمدسیویر بود که از آبان ماه سال ۱۳۹۹ به شرط بستری در تعهد قرار گرفته، گفت: در رابطه با رمدسیویر فقط در مرداد ماه و شرایط حاد در بخش سرپایی رشدی ۱۳۰ درصدی داشته‌ایم و مبلغ ۲۲ میلیارد تومان در یک‌ ماه هزینه شد. تست PCR به تعهدات اضافه شده است. علاوه بر این مجوز افزایش ۳۰۰ تخت جدید از عادی به ICU را در اختیار داریم که ماهانه بالغ بر ۱۰میلیارد و ۲۳۰ میلیون تومان هزینه برای سازمان دارد.

وی با بیان اینکه مردم باید مراقب رفتار افراد سودجو باشند، گفت: در برخی استان‌ها پس از حذف نسخه‌های کاغذی افراد سودجو با بیمه شدگان تماس می‌گیرند و ادعا می‌کنند که کارت هوشمند برای آن‌ها صادر شده است و بایستی مبلغی را پرداخت نمایند تا از طریق پست برای آن‌ها ارسال شود. مردم مستحضر باشند که پیرو حذف دفترچه هیچگونه کارت هوشمندی صادر نخواهد شد و با ارائه کارت ملی و کد ملی می‌توانند از همه خدمات استفاده کنند.

منبع: ايسنا